甲状腺髓样癌（甲状腺癌症）
甲状腺髓样癌是甲状腺癌分类中的独特一型，是源自甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤。本病发病率占甲状腺癌的5%～10%，有家族倾向性，可见于任何年龄，散发性发病以中、老年多见，家族性发病年龄较早，男女发病无明显差异。病史较长，中等程度恶性。淋巴转移为主，且出现早，转移率高，约10%出现双侧淋巴结转移，初诊颈淋巴结转移率可高达70%，其中1/4患者以此为首诊症状。晚期可经血行转移到肺、骨等远处器官。生存率略低于乳头状癌，预后受多种因素影响，多发性内分泌肿瘤Ⅱ-a型预后最好。
中医病名甲状腺髓样癌
medullary thyroid carcinoma，MTC
实体癌
外科
女性，且年龄在30～60岁之间，有MEN综合征家族史
甲状
单侧或双侧甲状腺肿块，呼吸不畅、吞咽困难，颈侧区肿块，声音嘶哑，手足抽搐，类癌综合征
RET原癌基因突变，遗传
诊断要点
1.甲状腺髓样癌的组织学变化多样，上皮巢的大小和形态不一样，包括片状、巢状、梁状、岛状、小叶状，由多少不等的纤维血管间质分隔；
2.细胞呈圆形、多角形或梭形细胞，常多种细胞混合存在；
3.梭形细胞胞浆丰富，嗜双色性、酸性或透亮；
4.核圆形或椭圆形，可见核沟及核内假包涵体，染色质粗颗粒状或块状，核仁不清楚，核分裂像少见；
5.偶见核增大、多形、浓染，甚至多核细胞；
6.偶尔，肿瘤细胞也可呈浆细胞样外观，呈无黏附性生长；
7.除非大的肿瘤，很少见坏死和出血；
8.许多病例可见少量黏液分布；
9.+可见到小的砂砾体样结石；
10.还常见到肿瘤细胞浸润淋巴管；
11.在肿瘤细胞巢周边可见到S-100蛋白阳性的支持细胞，一般认为更常见于遗传性肿瘤；
12.肿瘤细胞常浸润到周围甲状腺组织中，正常甲状腺滤泡也常陷入到髓样癌组织中；
13.肿瘤间质的形态不一，一些病例含大量血管和丰富的透明变性胶原，80%25病例见多少不等的刚果红阳性的淀粉样物，有时伴异物型巨细胞反应和钙化；
14.免疫组织化学染色：绝大多数肿瘤细胞降钙素阳性；大多数病例CEA阳性。CgA、Syn、NSE、CD56常阳性，部分病例TTF-1和低分子CK阳性。肿瘤细胞可含多种神经内分泌物质，例如：生长抑素、前阿片黑皮质素衍生肽(其中一些伴有Cushing综合征)、蛙皮素／胃泌素一释放肽家族成员、神经降压素(神经紧张素)、组织胺酶、血清素(5-羟色胺)、儿茶酚胺。[1]
鉴别诊断
MTC诊断时需与以下疾病相鉴别：
1. 甲状腺恶性肿瘤：如甲状腺未分化癌、滤泡性甲状腺癌、淋巴瘤及乳头状癌；
2. 非癌性甲状腺肿瘤：如甲状腺腺瘤。
辅助检查
如果需要对上述疾病进行鉴别，您需要接受如病理、生物化学及各种影像学检查，常用方法如下：
◆ 细针穿刺细胞学检查（FNAC）：用以明确MTC肿瘤组织的病理类型，是术前定性诊断最有效的方法之一，如能提取出DNA，还可进行RET基因突变分析；
◆ 降钙素检查：可作为MTC特异性肿瘤标志物，与瘤负荷密切相关；
◆ 影像学检查方法：超声、CT、MRI、核医学检查（甲状腺显像及PET/CT全身扫描）在MTC肿瘤定位诊断及定性鉴别诊断方面均起到重要作用。
急救措施
MTC为缓慢进展性疾病，仅当出现以下情况时应立即寻求急救：
1. 颈部肿块大范围局部增长，压迫附近气管、食管；
2. 延误治疗时机，已出现明显胸闷、气促、吞咽困难。
急救措施如下：
1. 患者采取半卧位；
2. 减少主动及被动活动；
3. 有条件给予吸氧；
4. 到正规医院进行相应气管切开。
疾病治疗
医师会根据您甲状腺结节的大小，诊断时的年龄，是否伴有颈部淋巴
结转移及远处扩散来选择适合您的一种或几种联合治疗方法：
1. 目前手术是治疗MTC首选治疗方法；
2. 其它治疗方法包括放疗、化疗及药物介入治疗；
3. 目前认为放、化疗只是在无效控制手段下作为姑息治疗方法；
4. 新型分子靶向治疗药物，用于晚期（转移性）MTC成年患者 ；
5. 放射免疫治疗和接种疫苗治疗近期有所发展。
疾病预防
MTC的10年生存率平均在50-90%以上
以下情况者提示预后较差：
1. 老年患者；
2. MTC伴有颈部淋巴结和（或）远隔器官转移；
3. 需接受较大范围手术患者；
4. MEN2B型遗传性MTC患者；
5. SMTC伴有M918T基因突变患者；
6. 血降钙素水平快速升高，尤其是6个月内成倍增长的患者。
以下情况者提示预后较好：
1. FMTC型遗传性患者；
2. 血降钙素水平增长缓慢，或水平降低；
3. 有持续性血降钙素升高，但无影像学检查及临床的复发证据；
4. MTC的局部转移病灶直径小于1cm，尤其是CT和CEA倍增时间长于2年患者。
甲状腺髓样癌基本内容
髓样癌
定义
髓样癌是一种界限清楚的肿瘤，细胞分化差，排列成大的片状，无腺样结构，间质少，淋巴浆细胞浸润明显。
ICD-O 编码 8510/3
流行病学
由于严格的诊断标准的使用，髓样癌（MC）仅占所有乳腺癌的1~7%，病人平均年龄45~52岁。
临床特征
肿瘤界限清楚，触之柔软，乳腺X线示边界清楚的肿块阴影，易与良性病变相混淆。
肉眼检查
MC肿瘤呈圆形，边界清楚，质地软。外表呈肉样褐色或灰色，常见局灶坏死和出血，肿瘤平均直径达2.0~2.9cm不等。
组织病理学
从关于MC最早的描述起，MC的组织病理特征得到进一步明确。典型的MC具备五大形态特征：
1、在超过75%的肿瘤范围内可见到合胞体结构。肿瘤细胞片状排列，常超过4或5个细胞的厚度，被少量疏松结缔组织隔开，可见局灶坏死和鳞状分化。
2、极少有腺样或小管结构。
3、间质内弥漫性淋巴浆细胞浸润是其明显特征，浸润程度各不相同。单核细胞少见或多得以至于把肿瘤细胞都掩盖了。可见淋巴样滤泡和/或上皮样肉芽肿。
4、肿瘤细胞通常为圆形，胞浆丰富，泡状核，核仁1个或几个，胞核中等异型或异型显着，核分裂象多见，可见到不典型巨细胞。
5、低倍镜下可见到肿瘤完整的包膜，在肿瘤周围形成压排性边缘与被压迫的纤维间质区相互混合。
一些学者提出了被其他人接受的观点，即除这些典型的组织学特征外，导管内成分的存在也可作为一条排除其它诊断的标准，特别是位于肿瘤周边组织或在肿瘤内缩至小范围的区域。
这些诊断标准，特别是肿瘤边缘情况，在实际中很难估计，这也可以解释在一些研究中MC诊断低重复性的原因。为了克服困难，人们又提出了一个简化的标准，即合胞体样生长方式、小管结构缺乏、淋巴浆细胞浸润及少量的坏死。这些被认为是MC最具重复性的特征，但是这一简化标准的有关预后的意义尚待评价。
具有明显的合胞体结构但只具有其它2条或3条特征的MC通常被诊断为不典型髓样癌（AMC）。但是需要制定不包括AMC在内的严格的形态标准来进一步反映出MC相对的良好预后的特征。一些工作组提议取消AMC分类，以避免与MC相混淆，认为“伴有髓样特征的浸润性导管癌”更为合适。
免疫特性及细胞倍体
流式细胞仪分析和免疫组化证明大多数MC肿瘤细胞是非整倍性的，属高度增殖性肿瘤，也有研究报道其细胞凋亡率高。典型的MC缺乏ER表达，ERBB2过表达率低。Cytokeratin在典型和不典型MC中表达一致，与普通导管癌并无差别。与细胞低分化和高核分裂指数相对照，MC的细胞粘附性以细胞间粘附分子-1和E-钙粘蛋白表达为特征，并与其肿瘤局限性和腋窝淋巴结转移晚有关。
MC淋巴样浸润的免疫表型证实大多数细胞为成熟T淋巴细胞，其外形与普通导管癌中所见的淋巴细胞相似。目前已获得多克隆性B细胞浸润的证据。浆细胞可表达IgG或IgA。近期研究发现MC中活化的细胞毒性淋巴细胞数目增加与激活的宿主抗肿瘤反应相关。作为免疫反应的结果，肿瘤细胞表达HLA的I类分子和II类分子，也是MC的特征表现。尽管EBV相关的淋巴上皮瘤与MC有一些共同特征，但仅有几例MC被证实与EBV有关，而普通导管癌的EBV阳性率为31~51%。
遗传学
有报道称携带BRCA1胚系突变的病人易患MC，而携带BRCA2突变或无突变的病人患MC少见。典型的MC占BRCA1相关癌症的7.8~13%，而在控制人群中仅为2%。但是， BRCA1携带者发生的肿瘤中有35~60%可表现髓样特征。相反，在患MC人群中，只有11%的病例存在BRCA1胚系突变。因此，具有髓样特征的肿瘤与BRCA1相关的肿瘤之间有很大的重叠，但并不是所有的BRCA1突变都可导致肿瘤表现髓样特征。
MC的另一遗传特征是TP53突变发生率高。31~100%的MC患者具有体细胞突变，其中有61~87%的病例还伴有蛋白质堆积。与之相比，普通导管癌患者仅有30%发现存在TP53突变。但是TP53强染也可作为MC的一项生物学指标。DNA修复过程均涉及TP53和BRCA1，但这些基因的变异可促使细胞增殖，因此可解释为什么MC患者对放疗和/或化疗非常敏感的原因。
预后及预测因素
有报道称MC的预后比普通IDC要好,但遭到其他人的质疑。.MC的10年生存率在50-90%以上,诊断标准的不同导致了生存率的不同。一些研究报告强调要制定严格的体现MC临床—病理特征的诊断标准，并通过肿瘤特殊性预后来进行评价。有研究认为具有三个以上腋窝淋巴结阳性的MC预后差，或者与同样条件的普通导管癌无差异。但是，少于10%的MC表现淋巴结转移，这也可以解释MC的预后较好的部分原因。
预防保健
易患人群
什么样的人易患甲状腺髓样癌呢?如何预防呢?
易患MTC疾病人群如下：
1. 女性，且年龄在30～60岁之间;
2. 有MEN综合征家族史：如患有甲状腺、甲状旁腺及肾上腺肿瘤疾病人群。
预防
1. 首先要知晓本人是否存在遗传性MTC家族成员;
2. 早期进行基因筛查;
3. 在无明显症状时进行疾病早期临床干预。
疾病护理
手术治疗后的患者需要从以下几个方面注意：
1.饮食：术后饮食护理尤为重要，需要做到：
· 营养均衡，由少吃多餐到定时定量；
· 多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等；
· 如术后放疗时出现恶性、呕吐、食量减少等不适，可在医师指导。
下进行中药治疗
2.运动：术后在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，切口愈合后，进行肩关节及颈部功能锻炼直至出院后3个月；
3.康复：术后2天内避免颈部过度活动和过多讲话，防止刀口出血，在医师及护士的指导下有效咳嗽、咳痰，进行必要的心理护理，保持良好的情绪；
4.出院后定期检查，不适随诊。
就诊指南
您可以向医生咨询任何本病相关问题，以下是一些推荐问题：
1. 我所患疾病属于那种病理类型，根据您的诊断，有哪种合适的治疗方法？
2. 我所患疾病属于早期还是晚期？
3. 我所患疾病治愈得可能性有多大呢？
4. 针对我所患疾病，您推荐的最佳治疗方法是什么？为什么这种方法是最佳的？有哪些副作用呢？
5. 您成功治愈了多少例这种病人？
6. 有没有更好的治疗此病的专家向我推荐一下？
专家观点
本人对此病的一些观点
1.一般看来，MTC患者血降钙素水平的升高与降低直接体现了病情的严重程度与变化，尤其是当医师将其作为术后患者是否能治愈的检测标准对其进行随访与监测时，大家更易被其表象所疑惑；
2.大量临床研究证实：如果您术后仍有持续性的血降钙素水平升高，但无临床触诊病灶和影像学检查复发证据（称为临床治愈患者），预后证明是好的，且与降钙素水平恢复正常的患者在5、10、15年生存率方面无明显差异，所以有以上情况的患者不必过度紧张。
参考资料1.甲状腺髓样癌·大咖病理
